Abstract: . . .  radiothérapie pour certains auteurs. Une hormonothérapie adjuvante prolongée semble bénéfique (202) et doit être proposée aux patients de mauvais pronostic (stade > T2, PSA > 20ng/ml, score de Gleason = 7) (126, 158, 203). - Une prostatectomie totale peut être proposée en cas de T3 limité de bas grade (147,204) ou attein- te tumorale microscopique extemporanée des ganglions ilio-obturateurs, préférentiellement dans le cadre d’essais cliniques prospectifs. Le traitement sera éventuellement complété par une radiothérapie et/ou une hormonothérapie (147,148,149). Après prostatectomie, 10 à 15% des cancers jugés localement évolués (T3 cliniques) corres- pondent en fait, à l’examen histologique de la pièce opératoire, à une tumeur intra capsulaire. A l’opposé, 15 à 25% des stades cliniques T2 cor- respondent à des pT3 (205). Une valeur de PSA pré opératoire > 20 ng/ml est un facteur prédictif de mauvais contrôle local par prostatectomie (206,204). Le score de Gleason, la valeur de PSA initiale, le nombre de biopsies positives et le stade clinique peuvent permettre de prédire le stade pathologique de la tumeur (93). L’inclusion dans un essai clinique prospectif est souhaitable. Une hormonothérapie néo-adjuvante avant pros- tatectomie totale n’est pas recommandée en pra- tique et ne doit être envisagée que dans le cadre d’un essai clinique randomisé (152,207). L’hormonothérapie néo-adjuvante ne réduit pas l’incidence des marges positives dans les tumeurs localement évoluées (T3) ou les cancers peu dif- férenciés (score de Gleason = 7). Elle ne modifie pas l’incidence des métastases ganglionnaires ou de l’envahissement des vésicules séminales. Le taux de récidive clinique ou biologique s’avère identique. - Une attitude d’abstention-surveillance dans les stades T3 N0 est une option chez les patients âgés non symptomatiques ou lorsque l’espérance de vie est limitée ou chez des patients refusant les effets secondaires des traitements proposés (178). Une hormonothérapie est proposée lors de la pro- gression. La surveillance doit être régulière. - Une hormonothérapie immédiate isolée semble associée à une meilleure survie dans ces tumeurs localement évoluées qu’un traitement diff é r é après abstention-surveillance (137, 208). Les résultats réels d’une hormonothérapie isolée comparée aux traitements combinés n’ont pas été démontrés (en terme de contrôle carcinologique ou de qualité de vie). Le traitement par anti androgènes en monothéra- pie demande à être validé ; il améliorerait la qua- lité de vie de patients jeunes en limitant les effets secondaires de la castration par blocage androgé-  . . .
--3000,1,1500,2716,55741